La tecnica Straight Wire vestibolare è ancora oggi la tecnica ortodontica più utilizzata dagli ortodontisti di tutto mondo per il trattamento delle diverse tipologie di malocclusioni riscontrabili in soggetti adolescenti e adulti.
“Integrated Straight Wire – gestione del mezzo terapeutico” di Gualtiero Mandelli, Gianluigi Fiorillo e Bruno Oliva guida l’ortodontista all’integrazione del set base delle diverse sistematiche Straight Wire, con ausiliari di fase.

Il testo è articolato in tre capitoli che guidano l’ortodontista alla comprensione e all’utilizzo del flusso di lavoro Integrated Straight Wire approach, dai concetti fondamentali e più attuali della tecnica Straight Wire che devono essere noti all’ortodontista, al razionale teorico dell’ISW approach, alla descrizione del flusso clinico del trattamento ortodontico Straight Wire guidato dall’ISW approach.

A completamento del volume oltre 50 casi clinici accessibili tramite QR code presentati con tutte le sequenze di trattamento a sostegno clinico dell’ISW approach e del razionale teorico.

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Gestione del mezzo terapeutico – Integrated Straight Wire®

Tecnica Straight Wire

Tre sono le principali caratteristiche della tecnica, che ne hanno consentito una così ampia diffusione:

1. Utilizzo di attacchi “informati” e conseguente riduzione di operatività manuali.
2. Sequenze di trattamento standardizzate per macroaree.
3. Buona tollerabilità e accettazione da parte del paziente.

Non solo, grazie alla stesura e alla costante revisione di protocolli clinici, e allo sviluppo di nuovi mezzi terapeutici, negli anni i risultati clinici hanno progressivamente confermato
l’affidabilità della tecnica Straight Wire.
D’altro canto, la crescente necessità di trattamenti personalizzati e la maggiore attenzione posta al movimento dentale hanno comunque evidenziato i limiti di un workflow basato
principalmente sul set-up base proposto dalle diverse sistematiche Straight Wire.
L’approccio Integrated Straight Wire® (ISW®) oggettiva, pertanto, il limite del set-up base, orientando il clinico alla “valutazione preliminare del set-up base”.

La valutazione preliminare del possibile esito clinico generato dal set-up base, ovvero la predicibilità biomeccanica del setup base, è la caratteristica fondamentale dell’approccio ISW®.
L’obiettivo “clinico “dell’approccio ISW®, che guida l’integrazione del set-up base con ausiliari di fase, è quello di ridurre l’insorgenza di movimenti anomali che aggraverebbero la malocclusione originaria e, al tempo stesso, di aumentare l’efficacia e l’efficienza del set-up base per favorire, set-up dopo set-up, lo spostamento dentario, fin dalle prime fasi di
trattamento, verso la posizione finale pianificata.

Razionale dell’approccio ISW®

L’obiettivo clinico dell’approccio ISW ® è favorire, fin dalle prime fasi di trattamento, lo spostamento dentario verso la posizione finale pianificata utilizzando come mezzo terapeutico
il set-up base delle diverse sistematiche appartenenti alla tecnica Straight Wire (SW).
L’obiettivo clinico viene raggiunto ipotizzando di trattare le diverse tipologie di malocclusioni, presenti nel soggetto adolescente o adulto, nel modo più semplice, efficace ed efficiente possibile, ovvero utilizzando solo il set-up base (ipotesi nulla).
La realtà clinica, però, non conferma questa ipotesi evidenziando la necessità di integrare con altri mezzi terapeutici (ausiliari di fase ordinari-straordinari) il set-up base.
Sinteticamente, il razionale ISW® può essere spiegato rispondendo a queste tre domande:

1. Perché utilizzare l’approccio ISW®: per favorire lo spostamento dentario fin dalle prime fasi di trattamento verso la posizione finale pianificata.
2. Quando utilizzare l’approccio ISW®: sempre! In casi classificati con indice di gravità o difficoltà basso, medio, alto.
3. Come utilizzare l’approccio ISW®: applicando la predicibilità biomeccanica al set-up base e, conseguentemente, integrando con ausiliari di fase il set-up base valutato preventivamente come inadeguato, non efficace o poco
   efficiente.

Definizione e descrizione del set-up

DEFINIZIONE
Il set-up (che in questo volume è inteso come set-up terapeutico) rappresenta l’insieme dei mezzi terapeutici utilizzati per generare il movimento dentale.

DESCRIZIONE
Applicando questa definizione alla tecnica SW distinguiamo:
• SET-UP BASE. Il set-up base è composto da: attacco correttamente selezionato per il singolo elemento dentario e correttamente posizionato sull’elemento dentario, più arco selezionato da sequenza di fase e completamente ingaggiato.
• SET-UP BASE INTEGRATO. Il set-up base integrato è composto da: attacco correttamente selezionato per il singolo elemento dentario e correttamente posizionato sull’elemento
dentario, più arco selezionato da sequenza di fase e non necessariamente completamente ingaggiato, più ausiliari di fase ordinari o straordinari.
Il set-up base, inoltre, è “specifico” per ogni sistematica SW, poiché sono “diverse” le caratteristiche degli attacchi, degli archi e le sequenze di ciascuna sistematica.
In sintesi, per ogni sistematica SW il set-up base sarà “specifico” e “diverso” per le fasi di trattamento, ma in tutte le sistematiche SW potrà essere integrato con ausiliari di fase
ordinari o straordinari.

Ausiliari di fase: classificazione

L’utilizzo di mezzi ausiliari per integrare il set-up base delle sistematiche che appartengono alla tecnica Straight Wire rappresenta la caratteristica principale dell’approccio ISW®.
Distinguiamo due tipi di ausiliari: ordinari e straordinari

AUSILIARI ORDINARI
Gli ausiliari ordinari sono mezzi ausiliari di comune utilizzo
che non richiedono competenze extradisciplinari e consenso
informato aggiuntivo. Gli ausiliari ordinari più utilizzati
dall’approccio ISW® sono i seguenti:
• SNM
• stop sull’arco
• ingaggio
• rialzi occlusali
• elastici leggeri precoci
• elastici leggeri intermedi
• elastici di classe 1 intramascellari
• elastici di classe 2 intermascellari
• elastici asimmetrici intermascellari
• elastici di finitura
• legatura metallica
• open coil
• catenella elastica
• sezionale overlay
• tie-back elastico
• legatura elastica singola
• cuneo di rotazione.
AUSILIARI STRAORDINARI
Gli ausiliari straordinari sono mezzi ausiliari di utilizzo non
comune o che richiedono competenze extradisciplinari e un
consenso informato aggiuntivo. Si rimanda a testi specifici
per la trattazione degli ausiliari classificati dall’approccio
ISW® come straordinari. Esempi di ausiliari straordinari sono:
• barra palatale
• arco linguale
• braccio di leva
• archi di intrusione
• sezionale
• sistemi di ancoraggio temporaneo inter-radicolare
• sistemi di ancoraggio temporaneo palatale.
Il ruolo degli ausiliari ordinari e straordinari può essere
schematicamente riassunto nei seguenti tre punti:

1. Set-up base inadeguato: integrare il set-up base per il controllo dei movimenti anomali.
2. Set-up base non efficace: integrare il set-up base per ottenere il movimento dentario pianificato.
3. Set-up base poco efficiente: integrare il set-up base di fase 1-2 per ridurre la collaborazione del paziente e/o il tempo di trattamento.

Rialzi occlusali

AUSILIARIO ORDINARIO DI FASE 1-2
Considerazioni preliminari
I rialzi occlusali sono utilizzati spesso nell’approccio ISW®. In particolare, l’utilizzo dei rialzi occlusali in associazione con elastici leggeri precoci (ELP) ed elastici leggeri intermedi
(ELI) rappresenta un’integrazione al set-up base di fase 1-2 con ampie indicazioni.

Classificazione e indicazioni
Il posizionamento di rialzi occlusali determina una disclusione che modifica gli iniziali rapporti occlusali in massima intercuspidazione.
Prima di eseguire la disclusione, pertanto, è necessario valutare la presenza di un eventuale scivolamento funzionale, laterale e/o sagittale, evidenziabile nel passaggio dal primo contatto occlusale alla massima intercuspidazione.
In base a questa valutazione clinica, la disclusione viene classificata in:
• disclusione in assenza di scivolamento: il posizionamento dei rialzi occlusali è eseguito in un soggetto che non presenta scivolamento funzionale iniziale;
• disclusione in presenza di scivolamento: il posizionamento dei rialzi occlusali è eseguito in un soggetto che presenta scivolamento funzionale iniziale.
Questa suddivisione, oltre che per la valutazione pretrattamento e, quindi, per le ripercussioni sulla macroestetica e sulla miniestetica che la rimozione dello scivolamento può comportare, risulta particolarmente utile nei casi con scivolamento funzionale iniziale (tab. 3.1).
La disclusione occlusale eseguita in soggetti che presentano scivolamento funzionale iniziale consente infatti la pianificazione di set-up adeguati a intercettare, fin dalle prime fasi di trattamento, l’interferenza occlusale che causa l’alterato rapporto funzionale mandibulo-cranico.

POSIZIONAMENTO
In base al settore d’arcata sede del posizionamento, i rialzi
possono essere distinti in (fig. 3.23):
• anteriori;
• laterali;
• posteriori;
• anteriori + posteriori.

Elastici leggeri precoci (ELP) – ausiliario ordinario di fase 1
Elastici leggeri intermedi (ELI) – ausiliario ordinario di fase 2

L’approccio ISW® suddivide l’utilizzo degli elastici nelle prime fasi di trattamento in:
• ELP: elastici intermascellari di fase 1;
• ELI: elastici intermascellari di fase 2.
Gli ELP-ELI rappresentano una componente fondamentale dei set-up di fase 1-2, poiché integrano con la forza esercitata dall’elastico l’effetto biomeccanico generato dal set-up base.

Indicazioni
L’integrazione del set-up base con ELP-ELI è consigliata in situazioni che necessitano di:
• ridurre la comparsa di movimenti anomali determinati da un set-up base inadeguato (fig. 3.50);
• aumentare l’efficacia o l’efficienza di un set-up base non efficace o poco efficiente (fig. 3.51);
• ampliare gli obiettivi di set-up (fig. 3.52).

Pianificazione e progettazione dell’integrazione biomeccanica prevalente

Pianificazione
Selezionando il movimento primario rispetto ai tre piani dello spazio (trasversale, verticale, sagittale) possiamo pianificare tre tipi di integrazione prevalente.

Integrazione trasversale
L’integrazione comporta un movimento primario prevalentemente sul piano trasversale.
È indicata in caso di:
• cross vestibolare/linguale:
– dente singolo (figg. 3.54 e 3.55);
– settore di arcata (fig. 3.56);
• sviluppo dei settori posteriori di arcata:
– arcata superiore (fig. 3.57);
– arcata inferiore (fig. 3.58).

Integrazione verticale
L’integrazione comporta un movimento primario prevalentemente sul piano verticale.
È indicata per:
• il settore anteriore:
– controllo e correzione del canting (figg. 3.59 e 3.60);
– controllo e correzione del morso aperto (figg. 3.61 e 3.62);
• settore latero-posteriore:
– livellamento della curva di Spee (fig. 3.63);
– controllo e correzione del morso aperto laterale
(fig. 3.64);
– livellamento del secondo molare (fig. 3.65).